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¿Qué tratamiento tiene el trastorno bipolar?

Actualmente la enfermedad se puede controlar muy bien con el uso de los fármacos de que se dispone y, en algunos casos, con breves periodos de otros estabilizadores del estado de ánimo, que se tienen que monitoritzar periódicamente.


Es evidente que cada persona es un mundo, y que se han llegado a hacer muchas clasificaciones respecto al Trastorno Bipolar: I, II, Mixto...
Aquí intentaremos dar cuatro pinzeladas a los distintos fármacos que hoy en dia se utilizan para el tratamiento del Trastrono Bipolar.


¿Cuáles són las pautas para tratar el Trastorno Bipolar?

PAUTAS GENERALES

Los objetivos primordiales del tratamiento son: reducir la frecuencia, la severidad y las consecuencias sociales y psicológicas de los episodios bipolares y ayudar al paciente a funcionar de la manera más efectiva posible entre los episodios. En primer lugar, el médico intentará determinar las patologías que pueden haber acelerado el ataque y los problemas médicos o emocionales adyacentes que puedan complicar o interferir en el tratamiento.

Los medicamentos que estabilizan el estado de ánimo reducen la manía y compensan la depresión; son el pilar de la medicación para el trastorno bipolar. Los más comunes son el litio y el valproato. El litio es el mejor medicamento para la manía clásica (caracterizada por la euforia), pero el valproato resulta mejor para la manía depresiva. De hecho, algunos expertos ahora recomiendan un programa que combine litio y valproato como tratamiento para los episodios maníacos en pacientes con trastorno bipolar. Ambas sustancias estimulan la liberación del neurotransmisor glutaminérgico, aunque parece que utilizan mecanismos distintos. Otros medicamentos, como la Carbamacepina (similar al Valproato), los antipsicóticos y las sustancias atípicas, se utilizan solos o combinados de diferentes maneras, dependiendo de la respuesta del paciente a las medicinas convencionales y el carácter de los episodios (p.e.: si son ciclos rápidos o mezclados). Hay medicamentos adicionales como los antidepresivos, los ansiolíticos y las sustancias experimentales, que se utilizan cuando es necesario. Debe señalarse que los antidepresivos pueden inducir un súbito cambio hacia la manía, y las personas con esta historia terapéutica pueden estar predispuestos al ciclado rápido y requerir un tratamiento más agresivo con combinaciones estabilizadoras del estado de ánimo.

Además de los tratamientos médicos, otros componentes extremamente importantes del tratamiento para los trastornos bipolares y para ayudar al paciente a superar e incluso prevenir la recaída, son las terapias psicológicas y el tratamiento del sueño. Los tratamientos estabilizadores del estado de ánimo para niños y ancianos no han sido definidos con claridad, debido a que estos dos grupos no han sido estudiados en profundidad. Los niños tienen a menudo otras enfermedades, especialmente trastorno de déficit de atención con hiperactividad, que es medicada con estimulantes y puede complicar el tratamiento. Los pacientes deben asumir que, incluso con terapias agresivas, tanto la manía como la depresión son recurrentes en ¾ partes de los casos.

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DE FASES BIPOLARES CONCRETAS:
Tratamiento de los episodios maníacos:
Los pacientes suelen necesitar hospitalización en los ataques maníacos agudos. Esta necesidad depende de una serie de factores, como el riesgo de suicidio o de dañar a otras personas, y del apoyo social y emocional disponible en casa. Una vez que el paciente está sufriendo un ataque maníaco severo, se debe proceder a medicarle o empezar una terapia electroconvulsiva antes de que se pueda hacer una evaluación completa. Los estabilizadores del ánimo tardan semanas en hacer efecto, por lo que se suelen utilizar otros procedimientos para tratar síntomas agudos como la psicosis, el insomnio y la agitación. Para sedar y calmar al paciente, y para controlar la psicosis o comportamientos violentos, el médico administra un medicamento antipsicótico (también llamado neuroléptico), como el Haloperidol, o los ansiolíticos conocidos como benzodiacepinas, normalmente el Clonazepam (Rivotril) o el Lorazepam (Idalprem). Los neurolépticos pueden provocar numerosos efectos secundarios, especialmente de tipo extrapiramidal, que deterioran el control motriz. Muchos expertos creen que las benzodiacepinas se deberían probar primero. Se pueden combinar con estabilizantes del ánimo, normalmente litio.

Cuando se pasa la fase aguda de los episodios maníacos, se deja progresivamente el neuroléptico o la benzodiacepina, y se continua el tratamiento con estabilizantes. Se están investigando medicamentos alternativos, conocidos como medicamentos atípicos y que ya se usan para la esquizofrenia, para tratar los trastornos bipolares. La Risperidona y la Olanzapina, medicamentos atípicos, están demostrando ser muy eficaces. Un estudio indicaba que la Risperidona era tan eficaz como el litio o el Haloperidol para tratar los síntomas maníacos. Entre estas sustancias, el Haloperidol es el que origina más efectos extra-piramidales. Durante un breve estudio, se añadió el estimulante Metilfenidato (Rubifén) o Dextroanfetamina (Dexedrina) al tratamiento bipolar estándar. Estos medicamentos, que normalmente se prescriben para trastornos de déficit de atención con hiperactividad, resultaron aparentemente eficaces en la disminución de pensamientos fugaces, irritabilidad e ideas de grandeza (aunque no de la psicosis) en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, el estudio no fue extenso.

TRATAMIENTO PARA LOS EPISODIOS DEPRESIVOS:
Se suele recomendar para la depresión una combinación de psicoterapia y medicación. Algunos profesionales creen que alrededor de la mitad de los pacientes con episodios depresivos responden al litio en pequeñas dosis. Si no se experimentan mejoras en un plazo de dos a cuatro semanas, se deben añadir antidepresivos al tratamiento; hay que tomarlos con precaución, porque pueden provocar reacciones maníacas y aumentar el riesgo de ciclos rápidos. Los pacientes con riesgo de ciclos rápidos o respuestas maníacas por la toma de antidepresivos deben continuar con los estabilizadores del ánimo, normalmente litio, e intensificar el tratamiento psiquiátrico. Los antidepresivos paroxetina (Seroxat) y bupropión parecen representar un menor riesgo de desencadenamiento de manía que otros antidepresivos, en especial los tricíclicos, que tienen una riesgo más alto de desencadenarla. Cualquier antidepresivo debe ser suspendido gradualmente cuando el estado de ánimo se haya estabilizado durante un mes, y el paciente debe abandonar los antidepresivos si se desarrolla la hipomanía, que es con frecuencia un signo de manía.

Es de cierto interés un estudio que describió una respuesta paradójica en la que se desarrollaron síntomas de manía en algunos pacientes cuando dejaban el tratamiento antidepresivo, aunque también estaban siendo tratados con estabilizantes del estado de ánimo convencionales. El antiepiléptico lamotrigina podría ser útil para los episodios de depresión sin desencadenar manía. El tratamiento anticonvulsivante es de ayuda para los pacientes que no responden a la medicación, y puede salvar la vida alos ancianos con manía grave de inicio tardío. Algunos pacientes desarrollan una profunda depresión, y necesitan mediación antipsicótica. Breves estudios indican que un subgrupo de pacientes responden a la hormona liberadora de Tirotropina, sustancia que regula las hormonas tiroideas.

TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS MIXTOS Y CICLOS RÁPIDOS:
Hubo un tiempo en que se trataba a los pacientes con ciclos rápidos con un sólo medicamento, pero ahora se suelen combinar tres o cuatro. Los estados mixtos y los cicladores rápidos tienden a ser más resistentes al litio, y por ello el valproato en combinación con otros fármacos es una opción razonable. Otro procedimiento es utilizar primero valproato, seguido de carbamacepina, y después combinar ésta con litio. La nueva sustancia antiepiléptica, la lamotrigina, puede ser efectiva para los pacientes de ciclos rápidos con depresión severa. La Clozapina y otros fármacos atípicos también son útiles para algunos pacientes de ciclos rápidos.

Un mecanismo biológico que toma parte en los ciclos rápidos, es un flujo excesivo de calcio al interior de las células cerebrales; los bloqueadores del canal del calcio, como la nimodipina, ayudan a frenarlo. Se ha demostrado que la nimodipina reduce la hipomanía y que es especialmente efectiva cuando se administra junto a carbamacepamina. También se han utilizado antidepresivos para tratar los ciclos rápidos de polos maníacos y depresivos, pero los expertos han llegado a la convicción de que deberían evitarse o utilizarse con precaución. En algunos casos, el uso de Levotiroxina, derivado sintético de T4 (tiroxina) que es una hormona tiroidea, ha ayudado a estabilizar a los pacientes con ciclos rápidos. La tolerancia a esta hormona está aumentando. La terapia electroconvulsiva puede ser útil en situaciones de emergencia. Se han de evitar las benzodiacepinas, el alcohol, la cafeína, los estimulantes y la exposición a la luz intensa, y se debe intentar que el paciente duerma con normalidad.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO:
En la mayoría de los pacientes, se produce una recaída tras el tratamiento de ataques agudos, y los pacientes con alto riesgo de recurrencia deberían plantearse someterse a una terapia de por vida. El litio es la medicación principal, aunque muchos pacientes toman valproato, carbamacepina o combinaciones. Por ejemplo, el litio no es tan beneficioso como el valproato para los pacientes que sufren múltiples episodios de manía. De hecho, un estudio del 2000 concluyó que el valproato conseguía un mejor pronóstico que el litio, aunque el estudio tenía limitaciones. La terapia de mantenimiento a base de litio, sin embargo, es todavía la estándar. Cuanto antes se empieza con el litio, mayor es su eficacia. Se está demostrando que las tasas de supervivencia en los pacientes bajo terapia de larga duración a base de litio son comparables a las de la población general, pero, en aquellos que no son constantes en la terapia, las tasas son menores. Afortunadamente, el litio sigue siendo efectivo en los pacientes que interrumpen el tratamiento para después retomarlo, aunque se indicó en un estudio que, para estos casos, es mejor recurrir a combinaciones de medicamentos. También, los pacientes que interrumpen la toma de litio y la retoman más tarde, necesitan hospitalización con más frecuencia que los que son constantes en el tratamiento. Para aquellos que desean dejarlo, se recomienda hacerlo gradualmente (15-30 días) para retrasar la recurrencia.

Las sustancias atípicas Clozapina (Leponex), Olanzapina (Zyprexa) y Risperidona (Risperidal) son eficaces, tanto solas como con litio, como terapias de mantenimiento. Se está comprobando que la terapia electroconvulsiva (TEC) de mantenimento es eficaz para aquellos que no responden a la medicación. En un estudio, se sometió a los pacientes bipolares con episodios recurrentes intratables, a TEC de mantenimiento mensuales durante más de un año y medio. Sin TEC, estas personas pasaban un promedio de medio año en el hospital, sufriendo al menos tres episodios al año; después del TEC, todos los pacientes de ciclos rápidos conseguían una remisión absoluta o parcial.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO:
La información sobre el tratamiento en las mujeres embarazadas con trastorno bipolar sigue siendo muy limitado. En las mujeres que dejan de tomar el litio durante el embarazo, la recurrencia del trastorno bipolar tiene lugar en la mitad, la misma incidencia que en las no embarazadas. Sin embargo, las mujeres con trastorno bipolar corren un riesgo especialmente alto de recurrencia durante el período de postparto; en un estudio, los síntomas recurrían en el 74% de las mujeres tras el parto, y otro 20% fueron hospitalizadas en los 90 días posteriores al parto. El riesgo de estados depresivos o mixtos es particularmente alto. Se ha comprobado que la toma de estabilizadores del ánimo en el momento del parto disminuye este riesgo significativamente, pero estas sustancias acarrean otros peligros.

La toma de medicamentos antiepilépticos como el valproato durante el embarazo, aumenta el riesgo de malformaciones, retrasos en el desarrollo y espina bífida en los niños. Se ha observado una mayor incidencia de defectos cardíacos y otras anomalías de nacimiento en los niños cuyas madres tomaron litio durante los tres primeros meses de embarazo, aunque se está demostrando en estudios recientes que es más seguro para el feto de lo que se creía hasta ahora. Hoy en día, los médicos están casi seguros de poder prescribir litio en el momento del parto sin que esto perjudique a la madre ni al bebé; sin embargo, todavía se recomienda precaución. Las mujeres que están tomando litio no deben amamantar al niño, ya que el litio se acumula en la leche materna.
 
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